Приложение 1 к Закону Томской области
"О порядке ведения органами
местного самоуправления учета граждан в качестве
нуждающихся в жилых помещениях,
предоставляемых по договорам социального найма"

В  Администрацию Каргасокского сельского поселения

наименование органа местного самоуправления
муниципального образования  	

от 	,

фамилия, имя, отчество гражданина
проживающего по адресу: 	

З А Я В Л Е Н И Е
о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях

Прошу принять меня __________________________________
                                                                       (фамилия, имя, отчество)
 на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении по основанию(ям):
1) отсутствие жилого помещения по договору социального найма, на праве собственности;
2) обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи ниже учетной нормы;
3) проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям;
4) наличие в составе семьи больного, страдающего тяжелой формой хронического заболевания, при которой совместное проживание с ним в одной квартире невозможно;
5) иное   

                         указывается иное основание, предусмотренное Законом Томской области

Обязуюсь своевременно сообщать об утрате оснований, дающих право на получение жилого помещения по договору социального найма.

"		"		20		г.			
дата подачи заявления                                                                                                             подпись 

Примечание: При заполнении заявления гражданин подчеркивает одно или несколько оснований, по которым он просит принять на учет в качестве нуждающегося в жилых помещениях.